L’immunothérapie fait régulièrement la une des médias médicaux. Des patients en phase terminale qui reprennent une vie presque normale. Des tumeurs qui régressent là où rien ne fonctionnait plus. Mais derrière ces récits encourageants, une réalité chiffrée bien plus nuancée que ce qu’on lit en première page.
C’est quoi l’immunothérapie, concrètement ?
Le système immunitaire est censé détecter et détruire les cellules anormales, y compris les cellules cancéreuses. Mais certaines tumeurs ont appris à se rendre « invisibles » en envoyant des signaux chimiques qui endorment les défenses naturelles du corps. L’immunothérapie est un traitement qui bloque ces signaux, permettant ainsi aux cellules immunitaires de « voir » à nouveau les cellules cancéreuses et de les attaquer.
Le type d’immunothérapie le plus répandu aujourd’hui utilise ce qu’on appelle des inhibiteurs de points de contrôle (ou checkpoint inhibitors en anglais). Les molécules les plus connues dans cette catégorie sont le pembrolizumab (commercialisé sous le nom Keytruda) et le nivolumab (Opdivo). Ces traitements sont administrés par perfusion en hôpital ou en clinique, à intervalles réguliers de deux à six semaines selon les protocoles.
Pourquoi le taux de réussite varie autant d’un cancer à l’autre ?
Le rôle du marqueur PD-L1
Avant de prescrire une immunothérapie, les médecins analysent la tumeur à la recherche d’un marqueur appelé PD-L1. Ce marqueur révèle dans quelle mesure la tumeur utilise le mécanisme d’invisibilité pour tromper le système immunitaire.
Plus son expression est élevée, plus l’immunothérapie a statistiquement des chances de fonctionner. Cette analyse est réalisée sur une biopsie, c’est-à-dire un prélèvement d’un morceau de tissu tumoral.
Le stade de la maladie et l’état général
L’immunothérapie donne de meilleurs résultats quand le traitement est initié tôt. Un patient en bon état général, avec une maladie peu avancée et des analyses moléculaires favorables, a statistiquement de meilleures chances de réponse qu’un patient dont le cancer a déjà largement progressé ou dont l’organisme est très affaibli.
Mélanome : le cancer où l’immunothérapie a tout transformé
Le mélanome métastatique (un cancer de la peau qui s’est étendu à d’autres organes) est le symbole de la révolution de l’immunothérapie. Avant l’arrivée de ces traitements, l’espérance de vie médiane des patients atteints de mélanome avancé dépassait rarement 6 à 9 mois.
Aujourd’hui, selon les études de référence les plus longues (l’essai CheckMate-067), environ 44 % des patients traités par nivolumab seul sont encore en vie cinq ans après le début du traitement, un taux qui grimpe à 52 % avec la combinaison anti-PD-1 et anti-CTLA-4 (deux types d’inhibiteurs de points de contrôle utilisés ensemble), contre environ 26 % avec l’ancien traitement de référence, l’ipilimumab seul.
Certains patients des premiers essais cliniques, menés il y a plus de dix ans, sont encore en vie aujourd’hui, parfois sans trace détectable de cancer. La combinaison anti-PD-1 et anti-CTLA-4 donne donc les meilleurs résultats dans cette indication, même si elle s’accompagne d’effets indésirables plus importants à gérer.
Cancer du poumon : des progrès réels, mais pas universels
Le cancer du poumon non à petites cellules (la forme la plus fréquente du cancer du poumon, représentant environ 80 % des cas) a lui aussi largement bénéficié de l’immunothérapie. Pour les patients dont la tumeur présente un taux élevé de PD-L1 (supérieur à 50 %), le pembrolizumab utilisé en première ligne a permis d’atteindre un taux de survie à 5 ans d’environ 30 %, contre 16 % avec la chimiothérapie seule.
L’étude internationale CheckMate-816, à laquelle l’Institut Curie a notamment participé comme centre investigateur en France, a démontré que l’association immunothérapie et chimiothérapie administrée avant la chirurgie réduit le risque de récidive, de progression ou de décès de plus d’un tiers par rapport à la chimiothérapie seule.
Ce protocole est désormais disponible en France, sous autorisation d’accès précoce. Ces résultats sont réels et encourageants, mais ils concernent des sous-groupes bien définis de patients : tous les cancers du poumon ne répondent pas à l’immunothérapie.
Lymphomes et thérapies CAR-T : des rémissions impressionnantes
Pour certains lymphomes (cancers du système lymphatique) et leucémies (cancers du sang), une autre forme d’immunothérapie dépasse largement les résultats habituels. Ce sont les thérapies CAR-T : des globules blancs du patient sont prélevés, modifiés génétiquement en laboratoire pour reconnaître et cibler spécifiquement les cellules cancéreuses, puis réinjectés dans l’organisme.
Voici les résultats observés dans cette catégorie :
- Environ 70 à 85 % des patients atteints de certains lymphomes avancés répondent aux thérapies CAR-T dans les essais cliniques récents
- Ces thérapies induisent une rémission complète chez 40 à 55 % des patients atteints de lymphomes résistants aux traitements classiques, une partie de ces rémissions se révélant durables
- Ces chiffres représentent une avancée majeure pour des maladies qui, jusqu’à très récemment, ne répondaient plus à aucun traitement standard
Cancer de la vessie, ORL, colorectal : des chiffres plus contrastés
Pour d’autres types de cancers, l’immunothérapie reste utile mais les résultats sont plus nuancés. Le tableau suivant synthétise les taux de réponse observés dans les études récentes :
| Type de cancer | Taux de réponse estimé |
| Mélanome métastatique (double inhibiteur) | 40 à 60 % |
| Cancer du poumon non à petites cellules (PD-L1 élevé) | 30 à 45 % |
| Lymphome de Hodgkin | 65 à 85 % |
| Cancer colorectal avec instabilité microsatellitaire (MSI-H) | 30 à 55 % |
| Cancer de la vessie métastatique | 15 à 30 % |
| Cancers de la tête et du cou (ORL) | 15 à 20 % |
Le terme MSI-H (instabilité microsatellitaire élevée) désigne une caractéristique génétique de certaines tumeurs qui les rend particulièrement sensibles à l’immunothérapie, quel que soit l’organe concerné.
Les cancers où l’immunothérapie reste encore peu efficace
L’immunothérapie n’est pas une solution universelle. Pour certains cancers, les résultats restent décevants, même avec les protocoles les plus avancés :
- Le cancer du pancréas, dont les cellules tumorales créent un environnement hostile aux cellules immunitaires, rendant leur action très difficile
- Le glioblastome (tumeur cérébrale très agressive), où la barrière naturelle entre le sang et le cerveau limite fortement le passage des traitements
- Le cancer de la prostate hormono-résistant, pour lequel les inhibiteurs de points de contrôle seuls donnent peu de résultats dans la majorité des cas traités
La recherche avance, avec des essais cliniques en cours pour ces indications. Mais aujourd’hui, l’immunothérapie n’est pas encore la réponse principale pour ces cancers-là.
Les effets secondaires à connaître avant de commencer
L’immunothérapie a un profil d’effets secondaires très différent de la chimiothérapie. Pas de chute de cheveux dans la plupart des cas, rarement de nausées importantes. Mais des effets d’une autre nature, liés au fait que le système immunitaire est stimulé et peut, parfois, réagir trop fort.
Réactions cutanées et digestives
Les effets secondaires les plus fréquents sont les réactions cutanées (éruptions, démangeaisons, rougeurs) et les troubles digestifs comme la colite, une inflammation du côlon qui peut provoquer des diarrhées importantes. Ces symptômes doivent être signalés rapidement à l’équipe médicale, car ils peuvent s’aggraver en l’absence de traitement adapté.
Troubles endocriniens et complications rares
L’immunothérapie peut aussi perturber les glandes hormonales. Une thyroïdite (inflammation de la thyroïde) ou une hypophysite (atteinte de l’hypophyse, une petite glande à la base du cerveau qui régule de nombreuses hormones) peuvent survenir. Dans des cas plus rares, une hépatite immunitaire (inflammation du foie déclenchée par le système immunitaire) peut apparaître.
Ces effets sont gérables avec un traitement adapté, mais ils nécessitent un suivi régulier par des analyses sanguines. À noter : certains de ces effets peuvent apparaître plusieurs mois après l’arrêt du traitement, d’où l’importance d’un suivi médical prolongé.
Combien de temps dure un traitement par immunothérapie ?
La durée varie selon le type de cancer, la réponse au traitement et le protocole choisi par l’équipe médicale. Voici les repères habituels :
- Les perfusions sont administrées toutes les 2 à 6 semaines selon la molécule et le protocole
- Une évaluation par imagerie (souvent un nouveau scanner ou PET-scan) est réalisée toutes les 8 à 12 semaines pour mesurer l’efficacité
- En cas de bonne réponse, le traitement peut se poursuivre pendant deux ans, voire plus selon la situation
- L’un des avantages majeurs de l’immunothérapie est la persistance possible de son effet après l’arrêt du traitement, le système immunitaire continuant à surveiller les cellules cancéreuses une fois activé
Contrairement à la chimiothérapie, de nombreux patients maintiennent une qualité de vie acceptable pendant les séances de perfusion. Ce n’est pas une règle absolue, mais c’est un aspect souvent souligné par les équipes médicales qui suivent ces traitements au quotidien.
